Resumo:
Uma empresa e a associação gestora de seu plano de saúde foram condenadas a reembolsar integralmente um aposentado pelas despesas da cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, após negativa de cobertura. As rés também foram condenadas ao pagamento de R$ 15.000,00 de danos morais. O voto vencedor foi do juiz convocado André Gustavo Bittencourt Villela.
O aposentado, beneficiário do plano de autogestão, recebeu indicação médica expressa para a cirurgia robótica — técnica mais segura e com melhor recuperação. Após a negativa do plano sob alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS, ele custeou a cirurgia no valor de R$ 31.850,00 e ajuizou ação.
A sentença de 1º grau julgou o pedido improcedente, mas a 9ª Turma reformou a decisão. O relator destacou que o rol da ANS é apenas referência e não impede cobertura de métodos modernos quando houver indicação médica e comprovação científica. Também aplicou o art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/22, que amplia a cobertura mesmo para procedimentos fora do rol.
O magistrado ressaltou que a negativa frustrou a finalidade do contrato, colocando o aposentado em risco e agravando sua situação de vulnerabilidade. Por isso, determinou:
- Reembolso integral das despesas médicas;
- Indenização por danos morais de R$ 15 mil.
